Covid-19: Was läuft in Kolumbien besser als in Peru?

Entwicklungsland ist nicht gleich Entwicklungsland: Wie ein Land mit der Covid-19-Pandemie fertig wird, hängt von vielen Faktoren ab. Als wir Kolumbien und Peru verglichen haben, waren wir überrascht, wie stark die Unterschiede im Gesundheitssystem zu Buche schlagen.

Hinweis: Im September haben wir eine Fortsetzung dieses Artikels veröffentlicht.

Peru und Kolumbien meldeten beide am 6. März den ersten am Coronavirus erkrankten Menschen. Peru verzeichnet mit derzeit offiziell knapp 20.000 anteilsmäßig an der Bevölkerung die meisten Covid-19-Toten in Lateinamerika. Das ist der Stand vom 4. August 2020. Kolumbien hat 18 Millionen Einwohner*innen mehr, aber rund 9.000 weniger Covid-Tote als Peru. Woran liegt das?

Auf den ersten Blick haben Peru und Kolumbien einige Gemeinsamkeiten. In beiden Ländern hat vor allem die ländliche Bevölkerung unter einer gewaltsamen Geschichte gelitten: in Kolumbien mehr als 50 Jahre bewaffneter Konflikt zwischen Guerilla, Paramilitärs und Staat, in Peru zwischen Polizei und Militär und dem maoistischen Leuchtenden Pfad in den 1980er und 1990er Jahren.

Beide Andenländer haben in den vergangenen zwei Jahrzehnten auf Freihandel und auf Rohstoffe gesetzt und davon wirtschaftlich enorm profitiert. So sehr, dass sie als sogenannte Tigerstaaten Südamerikas oft in einem Atemzug genannt werden, weil sie Wachstumsraten von bis zu sieben Prozent erreichten. Peru und Kolumbien halbierten die Armutsrate in den vergangenen 20 Jahren nahezu.

Nachdem der erste Covid-Fall bekannt wurde, haben beide Regierungen einen sofortigen Lockdown veranlasst. Weder Präsident Iván Duque in Kolumbien noch Präsident Martín Vizcarra in Peru verharmlosten die Gefahren der Pandemie. Wie kommt es also zu so drastischen Unterschieden bei Covid-19-Infizierten und Toten?

Wir haben nachgefragt bei Forscher*innen, Politiker*innen und Kenner*innen des Gesundheitswesens. Während unserer Recherche sind die Infektions- und Todesfälle in beiden Ländern immer schneller gestiegen.

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Peru hat auf die falschen Tests gesetzt

Peru hat auf Antikörpertests gesetzt statt auf Molekulartests. Eine fatale Entscheidung, sagt Edward Málaga-Trillo. Der Neurobiologe kritisiert das Gesundheitsministerium deutlich. Da auf dem Weltmarkt keine Molekulartests (PCR-Tests) zu bekommen waren, entschied die Regierung, in China große Mengen von Antikörpertests für die Diagnostik zu kaufen. “Damit werden Tests vermischt, die ganz verschiedenen Zwecken dienen: Der Molekulartest sagt dir, wo das Virus im Moment aktiv ist. Der Antikörpertest sagt dir nur, wo das Virus mal war”, erklärt Málaga-Trillo.

Schnelltests zeigen nicht an, wann eine Person ansteckend ist und deswegen isoliert werden muss. Somit hat Peru zwar eine sehr hohe Anzahl von Tests durchgeführt, aber die falschen. “Ich kenne kein anderes Land, das Schnelltests für die Diagnostik verwendet”, sagt Málaga. “Die Entscheidung für Antikörpertests hat Menschenleben gekostet.”

Das Gesundheitsministerium begründet die Entscheidung für Antikörper-Tests vor allem mit der schwierigen Geografie und Logistik Perus. Ein Blut-Schnelltest kann auch in abgelegenen Gegenden sofort ausgewertet werden, während die Rachenabstriche in ein Molekularlabor geschickt werden müssen und die Ergebnisse tagelang auf sich warten lassen. Auch der hohe Preis der Molekulartests spielt eine Rolle.

Zahl der durchgeführten PCR-Tests pro Million Einwohner (Stichtag 15.7.)

Peru: 8.914

Kolumbien: 21.488

Quelle: Instituto Nacional de Salud

Anders in Kolumbien. Dort hat das Nationale Gesundheitsinstitut (INS) zu Beginn der Pandemie 17 Schnelltests geprüft. Das Ergebnis: Sie funktionieren – aber nur, um das Virus in Menschen mit fortgeschrittenen Symptomen zu diagnostizieren. Der Zeitraum beträgt durchschnittlich fast elf Tage nach der Ansteckung.

Die Direktorin des Instituts, die selbst bei Kritiker*innen der Einrichtung geschätzte Martha Ospina, riet Präsident Iván Duque dringend vom Einkauf auf dem Weltmarkt ab – und der Präsident hörte auf die Expertin. Das ersparte dem Land nicht nur sinnlose Ausgaben, sondern auch Tote, da mit den Molekulartests Infizierte am besten und vor allem früh diagnostiziert werden.

Das Gesundheitsministerium wies in einem Rundschreiben an Krankenkassen und Gesundheitseinrichtungen an, dass für eine Bewertung über eine Infizierung und Behandlung immer nur der Molekulartest ausschlaggebend sei, selbst wenn ein Schnelltest gemacht wurde. In die offizielle Statistik fließen bis heute nur die Ergebnisse der Molekulartests ein.

Peru hat weniger Labore

Aber auch wenn sich Peru für Molekulartests entschieden hätte: Zu Beginn der Coronakrise war nur das staatliche Labor des Nationalen Gesundheitsinstituts in der Lage, diese Tests auszuwerten. Im Juli waren es 21 Labore in ganz Peru, die molekulare Covid-Tests durchführen können, in Kolumbien hingegen 106 Labore.

“Peru hatte immer schon viele Rohstoffe, eine große Biodiversität. Das kann auch eine Falle sein, weil man glaubt, man brauche nicht in Forschung und Entwicklung zu investieren”, sagt Fabiola Leon-Velarde. Die renommierte Physiologin leitet die staatliche Forschungsbehörde Concytec. Zwar seien die Ausgaben für Wissenschaft und Technologie in den vergangenen zehn Jahren um das Fünffache gestiegen. Doch Peru habe oft noch keine ausreichenden Regularien. Vieles stehe hier noch am Anfang und Prozesse liefen langsam an.

Neurobiologe Edward Málaga-Trillo hat dies zu spüren bekommen. In seinem Molekularlabor an der Universität Cayetano Heredia hat er einen Prototyp für einen billigeren molekularen Schnelltest entwickelt. Bis heute, gut sechs Wochen danach, hat er keine klare Antwort darauf, wie der Test von der zuständigen Gesundheitsbehörde zertifiziert wird und in die Fabrikation gehen kann.

In Kolumbien war das Nationale Gesundheitsinstitut (INS) bereits im Februar – also bevor der erste Fall im Land bestätigt wurde – als erstes Land in Lateinamerika in der Lage, Molekulartests auszuwerten, meldete das Gesundheitsministerium stolz. Mitte März klagte INS-Direktorin Martha Ospina sogar noch, dass sie deutlich mehr Tests auswerten könnten – doch die Krankenkassen und regionalen Gesundheitsbehörden würden die Proben nicht schicken.

Doch bald kam auch das INS nicht mehr nach. Auch war zeitweise ein Problem, Reaktanten für die Tests zu bekommen, weil unter anderem auch Deutschland eine Exportsperre verhängt habe, berichtet der Infektologe Carlos Álvarez, verantwortlich für die Kliniken der Krankenkasse Colsanitas und nationaler Koordinator der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Studien zu Covid-19.

Kolumbien ist epidemieerfahren. Bei der biologischen Kontrolle von Virus-Infektionen, die durch Mücken übertragen werden, wie Dengue, Zika und Chikungunya, ist Kolumbien in Lateinamerika führend. Kolumbianische Forscher*innen beschäftigen sich seit Jahren in ihren Laboren mit Viren-Tests und konnten sich relativ einfach auf ein neues Virus einstellen. Peru forscht zwar auch über Infektionskrankheiten, hat aber wesentlich weniger Labore vorzuweisen als Kolumbien.

"Das INS in Kolumbien war bei der Diagnostik immer sehr zentralistisch gewesen. Wegen des Corona-Notfalls musste es sich aber dezentralisieren, denn seine Kapazitäten reichen nicht, um alle Proben auszuwerten”, sagt Iván Darío Vélez. Er ist Direktor des Programms zu Studium und Kontrolle tropischer Krankheiten (PECET) an der Universidad de Antioquia in Medellín.

Schon vor der Ankunft des Coronavirus in Kolumbien hatten Vélez und sein Team, wie Kolleg*innen an anderen Medelliner Unis, Privatlabors und die lokale Gesundheitsbehörde, sich vorbereitet und sich für die Molekulartests geschult. Im ganzen Land meldeten sich Forschungseinrichtungen und private Labore, um das INS mit seinen gerade mal 180 Mitarbeiter*innen bei der Auswertung zu unterstützen.

In Peru wurden Hilfsprogramme zu Virenschleudern

Zusammen mit dem allgemeinen Lockdown verkündete Perus Regierung ein großes Hilfsprogramm für die Menschen, die nun ohne Arbeit und Einkommen dastehen würden. Mit zwölf Prozent des Bruttoinlandsproduktes war es anteilsmässig eines der größten Hilfsprogramme in Lateinamerika.

Die Durchführung erwies sich jedoch als schwierig. Die zuständigen Ministerien hatten weder einheitliche noch vollständige Verzeichnisse der Hilfsbedürftigen, so dass viele Menschen gar nicht oder erst spät ihre jeweilige Zahlung erhielten. Zudem wurde die Auszahlung selbst zur Virus-Schleuder. Denn sie erfolgte nur bei den wenigen Bankfilialen in den Armenvierteln oder Provinzhauptstädten. Vor ihnen sammelten sich Menschen, ohne auf den Abstand zu achten. In ländlichen Gebieten mussten Bewohner*innen dafür in die jeweilige Provinzhauptstadt reisen und brachten das Virus mit zurück in ihre Dörfer.

Auch in Kolumbien gab es Probleme mit dem Verzeichnis der Hilfsbedürftigen und Kritik an den niedrigen Summen. Doch zumindest sei die Verteilung besser geregelt gewesen, sagt Daniela Gómez von der Stiftung PARES, die die Maßnahmen der Regierung ausgewertet hat. Das Geld kam per Überweisung, über Handy-Apps und wurde nicht nur in Banken, sondern auch an Sofort-Bargeld-Büros ausgezahlt – und die gibt es in Kolumbien selbst an entlegenen Orten ohne Bankfiliale.

In Peru ist der informelle Sektor größer

Peru ist ein Land von Solo-Selbständigen. Sie leben unter prekären Bedingungen, werden aber offiziell als Klein-Unternehmer*innen gepriesen. Dazu gehört die spezialisierten Consultants genauso wie Busfahrer*innen oder Standinhaber*innen auf dem Markt.

Nicht alle verdienen schlecht. Aber alle müssen sich selbst um ihre Daseinsfürsorge kümmern, sei es für Alter, Unfall oder Krankheit. Wer aber nur soviel verdient, dass es gerade zum Überleben reicht, kann in der Regel keine Rücklagen bilden. Etwa 70 Prozent der peruanischen Bevölkerung gehören diesem sogenannten informellen Sektor an. Nur 26 Prozent sind formelle Angestellte und zahlen in eine Krankenkasse ein. Die allermeisten Peruaner*innen leben von dem, was sie jeden Tag verdienen. Einen mehrwöchigen Lockdown einzuhalten erwies sich als unmöglich für sie.

In Kolumbien arbeiten hingegen knapp unter 50 Prozent der Bevölkerung informell und über 50 Prozent haben ein festes Arbeitsverhältnis. Das bedeutet nicht nur, dass ein höherer Anteil auch während der Quarantäne Gehalt bezog (allerdings ignorierten einige Firmen das von der Regierung ausgesprochene Kündigungs-Verbot) und generell mehr finanzielle Sicherheit hat. Es wirkt sich auch auf die Qualität des Gesundheitssystems aus, weil Angestellte mehr in das solidarische System einzahlen.

In Peru ist der Sauerstoff knapp

Was passiert, wenn Gesundheit zu einer Ware verkommt, sieht man am Beispiel medizinischer Sauerstoff. Dieser ist ein grundlegendes Arzneimittel. Für Covid-19-Patienten kann es den Unterschied zwischen Leben und Tod bedeuten, ob sie rechtzeitig an eine Sauerstoff-Flasche angeschlossen werden. Doch gerade daran fehlt es in Peru. Denn ein Kartell von zwei internationalen Firmen beherrscht den Sauerstoffmarkt.

In Kolumbien hingegen ist die Versorgung mit Sauerstoff so gut wie kein Problem.Im Land gibt es zehn Fabriken und einige Krankenhäuser, die Sauerstoff produzieren. Probleme macht nur die Verteilung in abgelegene Regionen des Landes, weil sich die Fabriken vor allem in Ballungsräumen befinden. Gastanks dürfen eigentlich nicht per Flugzeug transportiert werden. Laut der Kammer für Industrie- und Medizinalgase soll im Notfall daher die Luftwaffe die Gasttanks bis zum Amazonas bringen.

In Peru ist das Gesundheitssystem schlechter

Bis heute wird in Peru öffentliche Gesundheit nicht als eine Dienstleistung verstanden, auf die jeder Bürger*in Anrecht hat, sondern als ein Geschenk, ein Almosen des Staates für die arme Masse. Die großen öffentlichen Krankenhäuser Perus ähneln Armenspitälern, wie es sie in einem modernen Gesundheitswesen schon lange nicht mehr gibt.

Auf dieses veraltete System traf zu Beginn der 1990er-Jahre des letzten Jahrhunderts eine neoliberale Politik. Auf einmal galt die Devise: Der Staat ist nichts und der Markt alles. Die Folge ist bis heute nicht nur ein Zwei-Klassen-System im Gesundheitswesen, sondern ein von Korruption zerfressenes öffentliches Gesundheitssystem.

“98 Prozent des staatlichen Gesundheitspersonals arbeitet auch im Privatsektor. Dies führt zu einer weit verbreiteten Korruption”, sagt Patricia García. Sie war von 2017 bis 2018 Gesundheitsministerin und kann unzählige Beispiele nennen: Der Arzt, der nie im staatlichen Krankenhaus anzutreffen ist, obwohl er dafür bezahlt wird, und stattdessen in einer Privatklinik arbeitet. Der Computertomograf, der nie repariert wird, weil der Arzt die Patienten in die private Röntgenpraxis schickt – die zufällig ihm oder einer Kollegin gehört. Oder die vom Staat gekauften Medikamente, die im öffentlichen Krankenhaus nie vorrätig sind, und wie durch ein Wunder in der Privatklinik auftauchen.

Privatkliniken gehören Ärzt*innen oder in letzter Zeit immer öfter Konzernen, die darin eine lukrative Investition sehen: Demselben Unternehmen gehört dann die Klinik, die Versicherung und die Bank, bei der die Patient*innen den Kredit aufnehmen, damit sie ihre Klinikrechnungen bezahlen können. In Kolumbien ist diese Verschachtelung von Interessen verboten. In Peru ist sie gang und gäbe.

Die rund 70 Prozent der Solo-Selbständigen haben zwar theoretisch Anrecht auf die kostenlose beziehungsweise günstige Behandlung in den staatlichen Krankenhäusern. In der Praxis sind diese aber so mangelhaft ausgestattet, dass selbst viele der Armen bei Krankheit zu privaten Anbietern gehen. Dort müssen sie für jedes Medikament, jede Spritze, jeden Gummihandschuh oder Röntgenaufnahme selbst bezahlen.

Wer in Peru Covid-19 bekommt, muss nicht nur um sein Leben bangen, sondern Angst haben, seine Familie in den finanziellen Ruin zu treiben. Privatkliniken verlangten von Covid-Patienten Garantiezahlungen von umgerechnet 10.000 Euro, bevor sie jemanden aufnahmen. Erst nachdem die Regierung Mitte Juni den Privatkliniken mit Enteignung drohte, einigten sie sich auf eine Pauschale, um vom Staat überwiesene Covid-Patienten aufzunehmen.

Die Coronakrise hat diese Schwächen des peruanischen Gesundheitssystems brutal offengelegt. “Wenn wir jetzt nichts tun, um endlich unser System grundlegend zu reformieren, dann haben wir verloren”, sagt die Gesundheitswissenschaftlerin Camila Gianella.

Intensivbetten zu Beginn der Pandemie:

Peru: 276

Kolumbien: 5.398

Intensivbetten am 15.7.:

Peru: 1.452

Kolumbien: 7.900

Quelle: Gesundheitsministerien

Wie in Peru gibt es auch in Kolumbien große Unterschiede zwischen der Qualität der Gesundheitsversorgung auf dem Land und in der Stadt. Damit enden aber auch schon die Gemeinsamkeiten.

Das kolumbianische Gesundheitssystem verbindet seit einer liberalen Reform in den 1990er-Jahren solidarische Elemente mit staatlich geregeltem Wettbewerb. Angestellte zahlen mit ihrem Arbeitgeber einen prozentualen Anteil ins System ein. Sie machen 45 Prozent der Beitragszahler*innen aus. Für Leute, die nach staatlicher Einstufung als arm gelten, zahlen Staat und Gemeinden eine Kopfpauschale an die Versicherungen.

Seit einem Verfassungsgerichtsurteil von 2008 müssten die Leistungen für Versicherte beider Beitragsschemata theoretisch sogar exakt gleich sein. Die Abdeckung ist hoch: 96 Prozent der Kolumbianer*innen sind versichert. Selbst wer keine Versicherung hat, muss im Notfall versorgt werden. Das Geld holen sich die Krankenhäuser dann vom Staat zurück.

Mitte Juni legte das Gesundheitsministerium zudem Fixpreise für Intensivbetten fest. Krankenkassen, deren Vertragskliniken keine freien Betten mehr haben, sollen so ohne lange Verhandlungen und Wucherpreise ihre Patient*innen in anderen Kliniken unterbringen können.

Die Schwächen des kolumbianischen Systems sieht Infektologe Carlos Álvarez wie viele Expert*innen in Problemen bei der Kontrolle der Krankenkassen (damit sie den Versicherten keine Leistungen unter Vorwänden verweigern und die Krankenhäuser bezahlen), den Unterschieden bei Qualität und Angebot zwischen Stadt und entlegenen Regionen – und bei der Nachhaltigkeit: “Ich befürchte, dass es sich auf Dauer nicht finanzieren lässt.” Vor allem, wenn der Anteil der staatlich Bezuschussten, die derzeit die Hälfte aller Versicherten ausmachen, wegen der Wirtschaftskrise weiter steige.

Aber: Anders als in Peru wird in Kolumbien niemand finanziell ruiniert, weil er eine medizinische Behandlung braucht.

Die Lage in Kolumbien verschärft sich

Doch die Situation kippt. Kolumbien, das eine bessere Ausgangssituation hatte, hat während unserer Recherche immer mehr Corona-Todesfälle verzeichnet. Am 31. Juli meldet das Land insgesamt 287.000 Menschen, die sich infiziert haben, und 376 Tote, so viel wie bis dahin noch nie an einem Tag. “Die Lage ist besorgniserregend”, sagt Carolina Corcho, Vizepräsidentin der kolumbianischen Ärztevereinigung. “Wir haben 10.000 Neuinfektionen täglich. Das ist mehr als in allen anderen Ländern Lateinamerikas.”

Die Lage sei wohl noch schlimmer, weil es neben der Dunkelziffer auch noch oft 20 bis 30 Tage Verspätung bei den Testergebnissen gebe. “Das liegt daran, dass die Krankenversicherungen, die einen bedeutenden Teil derProben nehmen müssten, ihre Arbeit nicht getan haben”, sagt Corcho.

Ein weiterer Grund ist die kolumbianische Quarantäne, die gerade erst bis 1. September verlängert wurde. Nicht nur nach Meinung von Corcho wurde diese mit viel zu vielen Ausnahmen zur Reaktivierung der Wirtschaft aufgeweicht, bevor das Gesundheitssystem ausreichend verstärkt wurde. Dazu kommt der “Tag ohne Mehrwertsteuer”, an dem die Kolumbianer*innen sich in den Einkaufszentren drängten.

Vor allem aber können immer weniger Menschen daheim bleiben, weil ihnen das Geld ausgeht – trotz vorhandener staatlicher Mittel, wie Corcho kritisiert. “Es wird uns sehr viele Menschenleben kosten, wenn wir bei gleichzeitiger Öffnung der Wirtschaft die Spitze der Pandemie erleben”, sagt Corcho.

Dunkelziffer in Peru laut Ministerin: 43.000 Tote

In Peru bangen auch Ende Juli die Covid-Kranken noch um Sauerstoff und ein Bett auf einer Intensivstation. Die Gesundheitsministerin geht davon aus, dass in Wirklichkeit 43.000 statt der offiziell knapp 20.000 Menschen an Covid-19 gestorben seien. Seit Anfang Juli wieder Reisen im Land möglich sind und die Quarantäne für viele Branchen gelockert wurde, häufen sich die Zahlen der Infizierten in den Andengebieten. Dies überrascht all jene, die dachten, dass die Höhe vor dem Coronavirus schützen würde.

Einen Monat nach dem Abkommen mit den Privatkliniken sind erst fünf Patienten von einem staatlichen Krankenhaus an eine Privatklinik überwiesen worden.

In seiner Ansprache zum Nationalfeiertag kündigte Präsident Vizcarra die Integration der verschiedenen Gesundheitsdienstleister an. Gesundheitsministerin Pilar Mazzetti dämpft die Erwartungen: “Unser Gesundheitssystem ist so schlecht. Wenn da jemand meint, dass wir in einem Jahr alles gelöst haben, dann hat das Corona-Virus wohl sein Gehirn angegriffen.”