Gesundheitswesen in Deutschland – warum ist das so kompliziert?

Bräuchten die Fantastischen Vier 20 Jahre nach ihrem Hit „MfG – Mit freundlichen Grüßen“ eine Vorlage für einen neuen Song, hätten sie in der Übersicht des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) zum Gesundheitswesen in Deutschland die perfekte Vorlage: In der Grafik tummeln sich mehr als 20 Akteure mit den unterschiedlichsten Namens-Abkürzungen, die auf verschiedenen Wegen und über diverse Aufgaben miteinander verbunden sind. Und das ist nur eine kleine Auswahl, in Wirklichkeit ist das Gesundheitssystem noch viel komplexer.

Hinzu kommt: Zwischen den Akteuren gibt es immer wieder Rangeleien um Zuständigkeiten, Kompetenzen und Vergütungen. Für Menschen mit Gesundheitsfragen oder -problemen bedeutet diese Vielfalt leider auch eine große Komplexität, die sich oft im Alltag der Gesundheitsversorgung niederschlägt.

Warum ist das alles so kompliziert? Viele der Strukturen sind historisch gewachsen. In der Regel beruhen sie auf grundsätzlichen Übereinkünften, wie unser Gesundheitssystem beschaffen sein soll. Die zu kennen, hilft dabei, aktuelle Debatten zu verstehen und sich im Gesundheitswesen besser zurecht zu finden.

1. Prinzip: Föderalismus

Die Komplexität beginnt schon damit, dass die staatlichen Zuständigkeiten für das Gesundheitssystem – wie so häufig in Deutschland – zwischen Bund und Ländern aufgeteilt sind: Die Bundesregierung, vor allem das BMG, und der Bundestag sind für die übergeordneten Regularien verantwortlich. Wie zum Beispiel die Gesetzgebung in Sachen Gesundheit, die dann in allen Bundesländern gleich ist.

In vielen Bereichen, etwa was die Zulassung von Arzneimitteln angeht, wird die Gesetzgebung in Gesundheitsfragen auch durch die EU mitbestimmt. Andere Regularien sind dagegen nur in Deutschland gültig, etwa was die konkrete Gestaltung des Gesundheitswesens betrifft. Der Bundesrat, die Vertretung der Bundesländer auf Bundesebene, ist ebenfalls oft an der Gesetzgebung in diesem Bereich beteiligt.

Die konkrete Organisation des öffentlichen Gesundheitswesens ist in Deutschland Sache der Bundesländer. Sie sind beispielsweise für die Krankenhausplanung verantwortlich, aber auch für die Überwachung der Arzneimittelherstellung. Wie die Aufgaben zwischen verschiedenen Landesbehörden verteilt sind und wie die Organisation genau aussieht, kann dann von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich sein. Um das Ganze noch komplexer zu machen: Manche Aufgaben im Gesundheitswesen sind auch den Kommunen zugeordnet, etwa die Gesundheitsämter.

2. Prinzip: Selbstverwaltung

Während staatliche Akteure für die Rahmenbedingungen verantwortlich sind, liegt die konkrete Organisation der Aufgaben bei der sogenannten „Selbstverwaltung“. Damit ist gemeint: Diejenigen, die Gesundheitsleistungen bezahlen und bereitstellen, regeln vieles unter sich und in staatlichem Auftrag, ohne dass der Staat in konkrete Fragen eingreift. Das ist eine deutsche Besonderheit, die es so in anderen Ländern nicht gibt.

Konkret manifestiert sich dieses Prinzip im wichtigsten Gremium der Selbstverwaltung, dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Im G-BA sind vertreten:

• die Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigungen (KBV bzw. KZBV) als Vertretung von niedergelassenen Ärzt*innen, Zahnärzt*innen und Psychotherapeut*innen, die mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen
• die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)
• der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband)

Hinzu kommen unparteiische Mitglieder, die zu keiner dieser Gruppen gehören. Es gibt übrigens auch Patient*innenvertreter im G-BA, die mitberaten können, allerdings haben sie kein Stimmrecht.

Was man an der Aufzählung schnell sieht: Es sind im G-BA nicht alle Berufsgruppen vertreten, die Leistungen für die gesetzlichen Krankenversicherung erbringen: So fehlt etwa eine Vertretung der Pflege, der Therapeut*innen oder Apotheker*innen.

Die KBV/KZB und die DKG verhandeln allgemeine Vereinbarungen (Kollektivverträge) mit dem GKV-Spitzenverband zur Vergütung bestimmter Leistungen im ambulanten bzw. stationären Sektor. Der G-BA steuert zentral viele konkrete Aspekte der Gesundheitsversorgung: So beschließt das Gremium etwa, für welche Arzneimittel die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten übernehmen. Ebenso überwacht der G-BA, wie Krankenhäuser die Qualität sichern.

Das Gremium kann für seine Aufgaben auf die Expertise von zwei wissenschaftlichen Instituten zurückgreifen:

1. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das Gutachten zum Nutzen von Arzneimitteln oder anderen therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen erstellt.
2. Das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG). Es unterstützt den G-BA in Sachen Qualitätssicherung.

Damit aber nicht genug der Selbstverwaltung: Manche Aufgaben, wie etwa die Organisation der Fort- und Weiterbildung von Ärzt*innen und Apotheker*innen oder die berufsrechtliche Aufsicht, werden von weiteren Einrichtungen getragen: Den berufsständischen Kammern, die auf Länderebene organisiert sind. So gibt es etwa in jedem Bundesland eine eigene Apothekerkammer (in Nordrhein-Westfalen sogar zwei).

Aktuelle Diskussionen um die Befugnisse der Selbstverwaltung

Welchen hohen Stellenwert die Idee der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen hat, war zuletzt am Beispiel eines Gesetzentwurfs aus dem BMG zu besichtigen. Die Idee: Zukünftig soll nicht mehr der G-BA allein für die Bewertung von Methoden zuständig sein, sondern das Ministerium soll mehr Einfluss bekommen. So schlägt der Entwurf etwa vor, dass künftig auch das BMG Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufnehmen kann – auch gegen bestehende Beschlüsse des G-BA oder wenn die Beschlussfassung im G-BA nicht schnell genug erfolgt.

Der Aufschrei folgte prompt: So kritisierten etwa das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin und die unparteiischen Mitglieder im G-BA, dass der Entwurf nicht deutlich macht, welche Kriterien das BMG an die Bewertung der Methoden anlegen will – anders als der G-BA, dessen Beschlüsse nach den Festlegungen des Sozialgesetzbuchs V den Kriterien der evidenzbasierten Medizin folgen müssen.

Die Stellungnahmen zum Entwurf lassen aber auch die politischen Interessenlagen erkennen: So lässt sich der Präsident der Bundesärztekammer im Deutschen Ärzteblatt etwa mit der Aussage zitieren, der Vorstoß des Ministeriums sei „staatlicher Dirigismus in Reinform“. Der Vorstandsvorsitzende einer großen Krankenkasse spricht gar davon, dass der Vorschlag „die Axt an eine Grundfeste des Gesundheitssystems“ lege.

Pikanterweise hält sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft als eine der Organisationen im G-BA mit Kritik jedoch zurück. Möglicherweise ist der Grund dafür in den Unterschieden zwischen ambulanten und stationären Leistungen zu suchen: Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen die Kosten für Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich nur übernehmen, wenn sie explizit in den Leistungskatalog aufgenommen werden. Im stationären Bereich dürfen neue Behandlungsmethoden automatisch auf Kosten der Krankenkassen eingesetzt werden, solange sie nicht ausdrücklich ausgeschlossen sind.

3. Prinzip: Sektoren

Weitere Komplexität entsteht in unserem Gesundheitssystem durch die Sektoren von ambulanter Versorgung einerseits, beispielsweise durch niedergelassene Ärzt*innen, und stationärem Bereich andererseits, zu dem etwa die Krankenhäuser gehören.

Aber nicht alle Behandlungen im Krankenhaus gehören tatsächlich zur stationären Versorgung: So haben größere Kliniken oft spezialisierte Bereiche, in denen Patient*innen auch ambulant behandelt werden. Das hat Auswirkungen darauf, welche Unterlagen Betroffene im Krankenhaus benötigen: für die Behandlung in der Ambulanz einen gelben Überweisungsschein, bei stationärer Aufnahme eine rosa Krankenhauseinweisung. Der Hintergrund: Es gibt unterschiedliche Regelungen für die Abrechnung und Vergütung, die sich für den ambulanten bzw. stationären Sektor unterscheiden.

Was für Patient*innen außerdem sichtbar ist: Dass es oft immer noch Probleme an den Schnittstellen zwischen ambulantem und stationärem Bereich gibt. Dazu gehören etwa Informationslücken oder fehlende Koordinierung bei Behandlungen in beiden Sektoren. Ein Dauerbrenner ist beispielsweise die ambulante Weiterbehandlung mit Medikamenten nach einem Krankenhausaufenthalt.

Auf solche Schwierigkeiten weist zum Beispiel auch das Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hin, das 2018 mit vielen Verbesserungsvorschlägen veröffentlicht wurde. Einiges davon ist bereits an vielen Orten umgesetzt, etwa die „integrierte Versorgung“ oder das „Entlassrezept“. An anderen Stellen gibt es an den Sektorengrenzen immer noch Probleme, zum Beispiel bei der Notfallversorgung.

4. Prinzip: Markt

Trotz staatlicher Regulierung gelten in einigen Bereichen des Gesundheitswesens marktwirtschaftliche Leitsätze mit zweischneidigen Folgen. Auf der positiven Seite steht eine Wahlfreiheit: Patient*innen und Gesundheitsbesorgte können selbst entscheiden, bei welcher der rund 100 Krankenkassen sie sich versichern, bei welcher Ärztin oder in welchem Krankenhaus sie sich behandeln lassen wollen.

Außerhalb der vom G-BA beschlossenen Regelversorgung, die bei allen gesetzlichen Krankenkassen gleich sind, können einzelne Kassen auch sogenannte Selektivverträge abschließen, die für ihre Versicherten weitere Leistungen ermöglicht. So gibt es etwa Vereinbarungen zwischen einer großen Krankenkasse und der KBV für eine zusätzliche Gesundheitsuntersuchung bei Jugendlichen (J2). Die Idee dahinter: Durch Wettbewerb soll sich die Qualität der Angebote verbessern, sodass Patient*innen davon profitieren. Ob das tatsächlich funktioniert, ist ein ganz anderes Thema.

An vielen Ecken macht sich aber auch die Schattenseite der Marktprinzipien bemerkbar: So sind Menschen beim Besuch einer Arztpraxis immer wieder mit den „individuellen Gesundheitsleistungen“ (IGeL) konfrontiert. Weil diese Selbstzahlerleistungen zusätzlichen Umsatz bringen, erhöht das für Ärzt*innen möglicherweise den Anreiz, Leistungen anzubieten, deren Nutzen nicht belegt ist.

Kommerzielle Betreiber von Krankenhäusern müssen nicht nur kostendeckend arbeiten, sondern darüber hinaus Gewinne erwirtschaften. Krankenkassen, die an möglichst jungen, gesunden Versicherten interessiert sind, übernehmen möglicherweise auf der Basis ihrer Satzungen Leistungen außerhalb der Regelversorgungen, die für Menschen in dieser Zielgruppe besonders attraktiv sind, unabhängig davon, ob der Nutzen tatsächlich nachgewiesen ist (Stichwort Homöopathie). Letztlich verschwendet das aber Versichertenbeiträge.

Auf der individuellen Ebene machen Wahlfreiheit und die daraus resultierenden vielfältigen Optionen die Situation unübersichtlich und Entscheidungen schwieriger. Und die Frage ist auch: Was bedeutet es auf der Werteebene und für das Selbstverständnis der Gesundheitsprofessionen, wenn Patient*innen zu Kund*innen werden?

Fazit

Es ist kompliziert. Grundlegende Kenntnisse darüber, wie unser Gesundheitssystem funktioniert, können dabei helfen, sich sicherer im Gesundheitssytem zu bewegen. Und sie können auch nützlich sein, um gesundheitspolitische Debatten besser zu durchschauen.